潍坊七中2013年推荐生报名表

姓    名

性别

出生年月

一

寸

照

片

政治面貌

民族

健康状况

学籍号

担任职务

所在学校

名  称

所在班级

班主任

电话

家庭成员

称  谓

姓  名

工作单位

联系电话

父亲

母亲

联系方式

家庭地址

邮编

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地理

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申报类别

学生本人对

特长及才能的

自荐阐述

学生及

家长意见

学生签名：              家长签名：

年   月   日                   年   月   日